В Прибайкальский районный суд  с. Турунтаево   

Заявитель:_________________________________                               

                                  (ФИО полностью)

Адрес, тел. эл адрес, паспортные данные или ИНН

Заинтересованное лицо: (супруг/а/)

Адрес, тел. эл адрес, паспортные данные или ИНН

Третье лицо: Орган опеки и попечительства по Прибайкальскому району

расположен по адресу:_________________________.

ЗАЯВЛЕНИЕ 

ОБ УСТАНОВЛЕНИИ УСЫНОВЛЕНИЯ/УДОЧЕРЕНИЯ РЕБЁНКА СУПРУГИ

Прошу     установить     усыновление/удочерение     мною     несовершеннолетнего(-ей)

сына/дочери моей(-го) жены/мужа______________________________________________ _,

(ФИО ребенка полностью, дата рождения)

Проживающего(-ую) по адресу:_________________________________________________ .

С        состоянием          здоровья,          психического         и         физического        развития

усыновляемого/удочеряемого ребёнка ознакомлен(-а).

О усыновляемом(-ой) мне известно: отец_______________________мать________________

                                                                                                     (ФИО кровного отца/матери полностью)

_______________________________________________________________________________________       (обстоятельства, подтверждающие возможность усыновления ребёнка, или наличие разрешения усыновление)

Братья/сестры усыновляемого ребёнка_

______________________________________________________________________________________________

                                      (ФИО полностью, дата рождения, место проживания/нахождения)

Я состою в первом/втором _________ браке с_________ года. Детей не имею./Имею детей

от данного/предыдущего брака__________________________________________________ .

                 (ФИО детей кровных, усыновленных )

Судимости за умышленное преступление против жизни и здоровья не имею.

В родительских прав по суду не ограничен(-а) и не лишался(-ась), от обязанностей опекуна не отстранялся(-ась).  Медицинских противопоказаний не  имею.  В  настоящее, время

работаю__________________________________________________________ ___________

(название предприятия, должность)

имею заработную плату в размере_________________________________________________.

                                                                   (зарплата руб. в мес./годовой доход, согласно налоговой декларации)

Проживаю по месту (своей/жены, мужа /иное) регистрации в квартире общей площадью____кв. м., совместно со мной  проживают_______________________________

Между  мной и усыновляемым/удочеряемой установились

__________________________________________________________________________________________              

                                       (описывается характер установившихся взаимоотношений)

На основании изложенного и руководствуясь статьями  127,  129/130*  СК РФ и в соответствии с Постановлением Правительства РФ № 275, прошу суд:

1.   Установить усыновление/удочерение_________________________________________

(ФИО ребенка полностью)

Согласно ст. 134-136 СК РФ:

Присвоить усыновляемому/удочеряемому ребенку:
фамилию, ________________имя,________________ отчество____________________________  

                                                 /если не изменяется - оставить без изменения/,

Установить дату рождения ______________________Установить месторождения__________________

                                                                                              /если не изменяется - оставить без изменения/,

Внести в актовую запись и свидетельство о рождении усыновляемого/удочеряемой заявителя в качестве отца/матери/,оставить без изменения.

К заявлению прилагаются:

1.Копия свидетельства о браке;

2.Заявление супруга о согласии на усыновление/удочерение/ ребёнка;

3.Свидетельство о рождении ребенка;

4.Медицинское заключение усыновителя;

5.Справка о состоянии здоровья ребенка;

6.Справка с места работы с указанием должности и заработной платы;

7. Правоподтверждающие документы на жилое помещение (свидетельство о регистрации права собственности на жилище или зарегистрированный договор купли-продажи/дарения);

8. Характеризующий материал на усыновителя ( справка о составе семьи, бытовая и производственная характеристики,  справка органов внутренних дел об отсутствии судимости и т.д.)

9. Копия паспорта, СНИЛС, ИНН

10. сведения о вручении или направлении копии искового заявления с приложением сторонам.

     всего на___листах.

Дата подачи заявления____________________ 20___г.

Подпись заявителя                                                          _____________________

расшифровка подписи